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Preeclampsia: desarrollo de hipertensión con albuminuria o edemas entre las 20 sem de gestación y el final de la 1.ª; sem posparto.

Eclampsia: crisis convulsivas o coma sin otra etiología durante el mismo período.

La etiología de la preeclampsia y la eclampsia es desconocida. La preeclampsia aparece en un 5% de las mujeres embarazadas, generalmente en primigrávidas y mujeres con hipertensión o trastornos vasculares preexistentes. Si no se trata, la preeclampsia característicamente permanece latente durante un tiempo variable y después progresa de forma súbita a eclampsia. La eclampsia se desarrolla en 1 de cada 200 pacientes con preeclampsia y suele ser fatal si no se trata. Su principal complicación es el abruptio placentae (v. más adelante), aparentemente secundario a una afectación vascular.

Síntomas, signos y diagnóstico
Se considera que una mujer embarazada tiene preeclampsia si presenta una PA de 140/90 mm Hg, edema en la cara o manos o albuminuria ³1+, o aquella cuya PA aumenta en 30 mm Hg de sistólica o 15 mm Hg de diastólica (incluso aunque no exceda de 140/90 mm Hg). La preeclampsia leve se manifiesta por hipertensión en valores límites, edemas persistentes o albuminuria. La preeclampsia severa se diagnostica en las pacientes con una PA de 150/110 mm Hg, edemas marcados, albuminuria ³3+, trastornos visuales o dolor abdominal. Deben realizarse pruebas de laboratorio (recuento leucocitario, análisis de orina, niveles de electrólitos, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial y pruebas de función hepática) y corregir cualquier anomalía de estos parámetros. Los niveles de urea y creatinina plasmática deben controlarse para excluir un trastorno renal no sospechado previamente.

Profilaxis y tratamiento
El tratamiento está orientado a preservar la vida y la salud de la madre, aunque el feto habitualmente también sobrevive. Una paciente con signos precoces de preeclampsia leve debe tratarse ambulatoriamente mediante reposo estricto en cama, con revisiones por su médico cada 2 d. Si su estado no mejora inmediatamente debe ser hospitalizada. Una vez tomada la decisión de tratar la preeclampsia no sólo con reposo en cama, el objetivo debe ser conseguir el parto. No existen datos indicativos de que la demora en el parto aumente la supervivencia neonatal, excepto cuando la paciente presenta una preeclampsia inusualmente leve y con respuesta inmediata al tratamiento cuyo parto puede ser prematuro. Por ello, cualquier paciente con preeclampsia que es refractaria al tratamiento, independientemente de la edad gestacional, debe ser estabilizada para llevar a cabo el parto.

La paciente con preeclampsia leve precisa un aporte normal de sal con la dieta con una ingesta elevada de líquidos. Manteniendo a la paciente en cama y aconsejándole que se acueste sobre su lado izquierdo el flujo urinario aumenta rápidamente, disminuyendo la pérdida de agua intravascular y la hemoconcentración. Puesto que su etiología es incierta, el tratamiento previo al parto debe orientarse a disminuir los síntomas, para lo cual se utiliza principalmente el sulfato de magnesio .

En la preeclampsia severa es preciso un tratamiento más enérgico. Tras el ingreso de la paciente se inicia una perfusión i.v. de una solución salina equilibrada (p. ej., solución de Ringer) mediante un catéter de alto calibre. Posteriormente se administran 4 g de sulfato de magnesio por vía i.v. lenta, en unos 15 min, hasta que disminuya la hiperreflexia que suele acompañar al trastorno, con lo cual se reduce el riesgo de convulsiones. La PA generalmente disminuye de forma concomitante. Con la perfusión de 3 o 4 litros de solución salina en 24 h el flujo urinario aumenta y se atenúan los edemas. El sulfato de magnesio continúa administrándose en perfusión i.v. continua con bomba a dosis de 1 a 3 g/h, con dosis adicionales si es necesario. El tratamiento se controla monitorizando los niveles séricos de magnesio (rango terapéutico de 4 a 7 mEq/l).

Generalmente la PA se estabiliza en 4 a 6 h en cifras más bajas y la hiperreflexia disminuye. El parto debe plantearse tan pronto como se estabilice la paciente. Si la PA no responde al sulfato de magnesio puede iniciarse el tratamiento con hidralazina en perfusión i.v. (40 mg/l), ajustando el ritmo de infusión según los niveles de PA. Ésta no debe reducirse por debajo de 130/80 mm Hg en caso de preeclampsia severa o eclampsia, ya que el flujo sanguíneo al útero puede disminuir demasiado y afectar al feto. El antídoto específico para la sobredosificación de sulfato de magnesio es el gluconato cálcico a dosis de 1 g i.v. Si el flujo urinario no aumenta, se fuerza la diuresis con furosemida, 10 a 20 mg i.v.; en otro caso no deben utilizarse diuréticos. Los sedantes no deben utilizarse porque afectan al feto. La preeclampsia leve puede estabilizarse en 6 a 8 h, tras lo cual está indicado el parto.

La paciente ingresada con eclampsia debe recibir el mismo tratamiento. La administración precoz de sulfato de magnesio suele controlar las crisis. Si éstas no ceden puede utilizarse una dosis única de diazepam, 5 mg en bolo i.v. Es preciso el control y atención constantes; se determinan la PA, el pulso, la frecuencia respiratoria y los reflejos cada 15 min, y el flujo urinario y el aporte de líquidos i.v. cada hora.

Todas las pacientes deben mantenerse en observación, independientemente de la severidad del trastorno, para detectar posibles complicaciones como cefaleas, visión borrosa, confusión, dolor abdominal, hemorragia vaginal y pérdida de tonos cardíacos fetales; se anotan las observaciones cada 15 min. Muchos médicos prefieren ingresar a la paciente en la UCI, donde es posible la monitorización continua de la madre y el feto, con el seguimiento obligado por parte del obstetra. La preeclampsia debe comenzar a resolverse en las 4 a 6 h tras el parto.
El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) es una complicación importante que puede aparecer incluso en pacientes con preeclampsia leve. Su tratamiento es el mismo que el de la preeclampsia.

El parto debe llevarse a cabo de la forma más eficaz. Si el cérvix ha madurado y el parto vaginal parece probable, se inicia la perfusión i.v. de oxitocina diluida para inducir el trabajo de parto y, cuando éste es activo, se realiza la amniotomía. Si el cérvix no es favorable y el parto vaginal puede ser difícil se efectúa una cesárea.

Tras el parto, la paciente debe controlarse de forma tan estrecha y frecuente como durante el mismo; el 25% de los casos de preeclampsia aparecen en el posparto, generalmente en los primeros 2 a 4 d. A medida que la paciente mejora puede permitirse la deambulación. Aunque la hospitalización puede prolongarse y puede ser necesario el tratamiento antihipertensivo después de la remisión, la recuperación tras el parto suele ser sorprendentemente rápida. La paciente debe revisarse posparto al menos cada 1 a 2 sem. La PA puede permanecer elevada durante 6 a 8 sem pero si persiste alta después de 8 sem debe plantearse el diagnóstico de hipertensión. Durante este período deben determinarse regularmente los niveles de urea y creatinina plasmáticas.

Síntomas, signos y diagnóstico
Consiste en la aparición de un sangrado retroplacentario, con paso de sangre por detrás de las membranas y a través del cérvix (hemorragia externa) o retención de la misma detrás de la placenta (hemorragia oculta). Los síntomas y signos dependen del grado de separación y de pérdida hemática. En los casos severos consisten en hemorragia vaginal, útero doloroso y firmemente contraído, shock hipovolémico y evidencia de sufrimiento o muerte fetal. Las complicaciones más graves, especialmente si la enferma presenta una preeclampsia previa, incluyen hipofibrinogenemia con coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y apoplejía uteroplacentaria (útero de Couvelaire).

El abruptio placentae puede confundirse con una placenta previa . El diagnóstico generalmente puede confirmarse mediante ecografía abdominal.

Tratamiento
Si la hemorragia no es amenazadora para la vida de la madre o el feto, si los tonos cardíacos fetales son normales y si la gestación no está próxima al término, se aconseja reposo en cama para disminuir el sangrado. Si así mejora, la paciente puede deambular y ser dada de alta si no reaparece la hemorragia y tiene posibilidad de acceso rápido al hospital en caso de necesidad. Si el sangrado continúa o empeora está indicado el parto urgente. Debe realizarse una exploración vaginal y si el cérvix está dilatado se efectúa la rotura de membranas, ya que este procedimiento parece disminuir la incidencia de coagulación intravascular diseminada. La cesárea tiene las mismas indicaciones que en condiciones habituales. El tratamiento activo y enérgico reduce de forma marcada la morbimortalidad materna, fetal y neonatal.