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MANIFESTACIONES CLINICAS Y FISIOPATOLOGIA
Seborrea: piel untuosa y brillante, en la cara, torax y espalda por exceso de secreción sebácea, con aumento de escualeno y ácidos grasos libres en C17-C18 y disminución de triglicéridos, especialmente el ácido linoléico, a causa de la labilidad hormonal con incremento
de la testosterona libre por disminución de SHBG (Sexual Hormone Binding Globuline)
de la 5-a-reductasa en los sebocitos
del nº de receptores de andrógenos en los sebocitos
de uno o varios andrógenos suprarrenales
de la 3-b-HSD que permite la transformación de la DHA y 5-DHA en D-4- androstendiona, precursora de la testosterona y cambios en otras hormonas como estrógenos en grandes dosis, progesterona en competición con la 5-a-reductasa y secundariamente hormonas hipofisarias
Comedones: pequeñas elevaciones cutáneas, bien limitadas, no inflamatorias, duras, blancas o amarillentas y de superficie lisa en el caso de los cerrados, duras, negruzcas y de superficie plana o umbilizada, en los abiertos (espinillas), producidos por:
retención sebácea derivada de la obstrucción del canal pilosebaceo a causa de la hiperqueratosis o edema infundibular, hiperplasia o hiperactividad de las glandulas sebáceas y
factores químicos del escualeno y ácidos grasos hidrolizados de los triglicéridos mediante lipasas endogenas o bacterianas (Staphylococcus epidermididis, Pityrosporum ovale, Propionibacterium acnes) o de las tres causas al mismo tiempo.

Pápulas: pequeñas elevaciones cutáneas, bien limitadas, duras, que se diferencian de los comedones por ser algo mayores, eritematosas y dolorosas, lo que indica el carácter inflamatorio derivado de la rotura de la pared del comedón cerrado, con invasión del infiltrado neutrofílico. Los comedones abiertos, si no se traumatizan, no producen pápulas.
Pústulas: pequeñas elevaciones cutáneas, inflamatorias, derivadas de las pápulas, igualmente bien limitadas, eritematosas y dolorosas pero más blandas y profundas por el absceso perifolicular y contenido purulento secundario a la infiltración linfo-histiocitaria que tiende a salir en superficie

Nódulos: elevaciones cutáneas, también inflamatorias, de mayor tamaño y profundidad que las pápulo-pústulas, bien limitadas, consecuencia de la rotura en profundidad de la pared folicular y retención del infiltrado celular, por no poder salir a la superficie de apariencia normal. Pueden evolucionar hacia la absorción y resolución con cicatriz o hacia la abscesificación con fluctuación y drenaje posterior en superficie.

Quistes: elevaciones cutáneas, redondas, bien limitadas, de igual tamaño o mayores que los nódulos, de superficie blanca o ligeramente amarillenta, frecuentemente con orificio negruzco central, consecuencia de la retención no inflamatoria de las estructuras infrainfundibulares del folículo pilosebaceo, aunque en ocasiones puede tener fases inflamatorias.

Cicatrices: elevaciones (hipertrofia) o depresiones (atrofia) cutáneas, residuales, al principio eritematosas y después del color normal de la piel o ligeramente pigmentadas, que remplazan, por tejido fibroso, las lesiones e inflamaciones iniciales del acné. Cuando la fibrosis es exagerada tanto en profundidad como en superficie, sobrepasando claramente el volumen de la lesión originaria se denomina queloide.

Algunas formas clínicas particulares de acné

ACNE NEONATORUM
# en los tres primeros meses de la vida
# comedones, pápulas, pústulas en cara
# regresa espontáneamente en 4-6 meses
# se debe a la acción de los andrógenos maternos o fetales
ACNE OCUPACIONAL
= comedones, pápulas, pústulas en zonas cubiertas
= en relación con: hidrocarburos clorados, alquitranes, aceites minerales, etc.
= regresa con el cuidado higiénico del cuerpo y de las ropas
= se debe a la obstrucción mecánica del infundíbulo pilar
ACNE COSMETICO
comedones, pápulas, pústulas en zonas estéticas
relación con lanolina, vaselina, aceites vegetales,ác. oléico, brillantina, etc.
regresa con el adecuado cuidado cosmético
tiene el mismo origen que el acné ocupacional
ACNE MEDICAMENTOSO
desde acné comedoniano hasta el más grave
en relación con:
hormonas (corticoides, danazol, anticonceptivos orales, etc.)
antiepilépticos (barbitúricos, hidantoinas, etc.)
antidepresivos (litio, amineptina, maprotilina, imipramina, etc.)
miorrelajántes (dantrolene)
desintoxicantes (disulfiram)
laxantes y vitaminas del grupo B (B12, etc.)
antituberculosos (isoniazidas, ethionamidas, rifampicina, etc.)
halógenos (yodo, bromo, etc.)
azathioprina, ciclosporina y otros
regresa con la suspensión del medicamento
de origen inflamatorio o por retención

CONDUCTA A SEGUIR
Normas generales
== Evitar cambios hormonales, con ritmos de vida ordenados, sin exceso de tóxicos o excitantes (café, alcohol, chocolate, etc.) sin estrés, emociones o conflictos afectivos.
== Evitar los productos comedogénicos profesionales, cosméticos o medicamentosos.
== Practicar una higiene corporal equilibrada y regular
== Valorar el grado de gravedad del acné para aplicar el tratamiento adecuado y proporcional

Cuidados locales
El tratamiento del acné, está encaminado a corregir las tres causas etiopatogénicas: hiperseborrea que aumenta los ácidos grasos libres, hiperqueratosis folicular que obstruye el folículo y la flora bacteriana que hidroliza las grasas, por lo que en las

FORMAS MÍNIMAS O LEVES DE ACNE

es suficiente Una higiene simple y regular con tensioactivos que reúnan en las mejores condiciones las siguientes actividades:
- humectante de las grasas por disminución de la tensión superficial del agua
- solubilizante introduciendo en sus micelas las grasas, por frotamiento
- emulsificante por dispersión sobre las grasas permitiendo eliminarlas por enjuague
- detergente por fijación hidrofóbica sobre las moléculas de grasa
&& Una discreta descamación con queratolíticos suaves, como el ácido salicílico o descamantes por frotamiento con abrasivos suaves como los gránulos de polietileno
&& Un antiséptico, como el cloruro de benzalkonio, el peroxido de benzoilo o la eritromicina:
–El cloruro de benzalkonio es un buen bactericida pero sobretodo de Propionibacterium acnes y Staphylococcus epidermidis pero es incompatible con jabones y compuestos aniónicos por lo que se ha formulado con limpiadores tipo "owenethers", es decir un sistema de etoxilatos en el que una parte es más soluble en aceite que en agua y la otra más en agua que en aceite siendo las dos parcialmente solubles tanto en agua como en aceite lo que hace que trabajen juntas para mezclar y suspender las fases de aceite y agua en una emulsión que se elimina con el el enjuague.

–El peróxido de benzoilo, importante bacteriostático y bactericida por su potencial de oxidación, tiene la ventaja de la triple acción: antiseborreica, anticomedoniana y antiinflamatoria, por lo que se emplea, al 5-10%, en todo tipo de acnés, especialmente en los comedonianos que evita la combinación de tratamientos tópicos.

–La eritromicina base al 2% por su acción bacteriostática y antiinflamatoria que a diferencia de sus bases no tiene problemas de sensibilización ni riesgo de diarreas pseudomembranosas, como es el caso de la clindamicina

&& La vitamina A ácida (ácido retinoico, ácido all-trans-retinoico, tetrinoina), y la isotretinoina son comedolíticas disminuyendo la adherencia de las celulas escamosas de la región intrainfundibular, causantes de la obstrucción del conducto, por lo que se emplean, en crema, gel o loción a concentraciones entre 0,025 y 0,5%.

Sea cual sea el tratamiento que se elija hay que advertir que, si cumple la triple función, obligatoriamente se produce una cierta irritación porque si no hay descamación hay inflamación y si se evita ésta, como en el caso de la vitamenina A ácida, la comedolisis implica irritación. El tratamiento más etiopatogénico y de fácil cumplimiento es la combinación de un descamante con un antiséptico y un limpiador.

Cuidados parenterales
El tratamiento sistémico del acné siempre va combinado con el local y está en relación con el estado evolutivo y la gravedad de las lesiones. Si después de 2-3 meses de tratamiento tópico, las lesiones siguen estabilizadas o empeorando en número e intensidad, se debe añadir progresivamente medicamentos parenterales encaminados a potencializar los tres efectos antiacnéicos locales, teniendo en cuenta los menores efectos secundarios y el fácil cumplimiento.