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TRABAJO DE PARTO: se define como trabajo de parto la secuencia coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que dan como resultado el borramiento y la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la expulsión por la vagina del producto de la concepción.

El PARTO: es el modo activo de expulsión del feto y la placenta.

PARTURIENTA: es la paciente que se encuentra en el proceso del parto, se plantea que una paciente es nulípara cuando nunca a tenido un parto.

GRAVIDEZ: se refiere al número de gestaciones que se han tenido incluyendo abortos, mola hidatiforme, embarazo ectópico y gestaciones intrauterinas que hayan terminado en parto o cesaría. Por tanto una mujer puede ser multigrávidad y nulípara.

CAUSAS DEL PARTO: el parto puede tener una iniciación espontánea, también podrá ser conducido o inducido por indicación médica.

La conducción o inducción se hace con distintos métodos el más utilizado es la inducción con OXITOCINA, también puede ser con prostaglandinas u otros métodos.

Entre los factores que desencadenan la labor o trabajo de parto están:

• Las causas musculares.

• Hormonales.

• Nerviosas.

• Placentarias.

• Y fetales.

Al envejecer la placenta la progesterona disminuye por lo que deja de cumplir su función como inhibidora de la contractilidad uterina. La musculatura lisa uterina esta regida por el potencial de acción de membranas y el equilibrio de la bomba de sodio y potasio.

La oxitocina es de las sustancias que reducen el potencial de membranas y por tanto eleva la excitabilidad del útero.

El aumento en la producción de la oxitocina poco antes de producirse el parto es la mayor excitante de la musculatura uterina.

También las prostaglandinas se producen por la sobre distensión de la musculatura e intervienen como causa hormonal en el desencadenamiento del trabajo de parto.

Se a documentado dentro de las causas nerviosas que un estrés, dolor o tensión emocional pueden desencadenar un parto especialmente si esta próximo a la fecha del parto por predominio de los estrógenos sobre la progesterona.

El descenso de la presentación, el estimulo del pezón y el tacto intracervical pueden originar descargas de oxitocina por el llamado reflejo de Ferguson-Harris. El envejecimiento placentario lleva consigo disminución en la producción hormonal y permite la mayor excitabilidad uterina y el feto también produce en su hipotálamo oxitocino que es enviada a través de la vía sanguínea al miometro para contribuir al inicio de la labor de parto.

ELEMENTOS DEL PARTO: el parto se va ha producir por la interacción de tres elementos que son.

• El motor del parto: dado por las contracciones uterinas y la prensa abdominal.

• El canal del parto: compuesto por el canal óseo de la pelvis y el canal blando.

• Y el objeto del parto: que es el feto.

MOTOR DEL PARTO. La contracción uterina normal tiene una intensidad de 30 a 50mmhg y el tono es de 8 a 12mmhg. La onda contráctil normal del parto se caracteriza por poseer el triple gradiente descendente por el cual la actividad de las partes altas del útero próximas al marcapaso es mayor y domina a las partes bajas mas alejadas de dicho marcapaso.

Este gradiente tiene tres componentes:

• Propagación en sentido descendente.

• Duración menor a medida que desciende.

• E intensidad de la contracción que también disminuye de arriba abajo.

EL CANAL DEL PARTO: es un conducto formado por el canal óseo de la pelvis al cual se le superpone el canal blando que esta formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el perine todas estas estructuras se distienden y aplanan contra la superficie ósea hasta tapizarla para facilitar el deslizamiento del feto en su salida al exterior este canal tiene una curvatura de 90 grados y como centro la sínfisis del pubis, su calibre no es igual en todo su trayecto pues presenta los mismos diámetros que el canal óseo en los diferentes niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido antero posterior por la retropulsión del cóccix y por la dilatación vulvoperineal.

LAS CARACTERÍSTICAS Y LOS DIÁMETROS DE LA PELVIS ÓSEA.

OBJETO DEL PARTO: el feto es el objeto del parto y debemos considerar sus dimensiones y diámetros cuando esta a termino, así como la actitud y forma que adopta para facilitar su salida a través del canal del parto su actitud intrautero es de flexión de todo su cuerpo y en el parto adquiere forma de cilindro fetal que esta dotado de elasticidad limitada en su centro por el esqueleto y de mayor elasticidad en la periferia por las partes blandas.

La cabeza fetal es la parte más importante en el momento del parto no tanto por su tamaño como por su consistencia dura.

MECANISMO DEL PARTO DE VERTICE: es el más frecuente y consta de seis tiempos:

• Primer tiempo: orientación, descenso y flexión de la cabeza.

• Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la excavación pelviana.

• Tercer tiempo: rotación interna de la cabeza.

• Cuarto tiempo. Desprendimiento de la cabeza y encajamiento de los hombros.

• Quinto tiempo: rotación interna de los hombros y externa de la cabeza.

• Sexto tiempo: expulsión de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo.

LA LABOR DE PARTO: se divide en tres periodos que son:

De dilatación.

Expulsión.

Y alumbramiento.

Periodo de dilatación: este periodo comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatación completa es la fase más larga del trabajo de parto y tiene una duración de 8 a 12 horas en las nulíparas y de 6 a 8 horas en las multíparas.

Periodo de expulsión: es el comprendido desde la dilatación completa hasta el nacimiento del bebe y varia desde pocos minutos hasta dos horas sobre todo en las nulíparas.

Periodo de alumbramiento: es el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta y se espera que esto ocurra en un periodo de 30 a 40 minutos.

Periodo de dilatación: el comienzo de la labor de parto ocurre cuando las contracciones tienen una frecuencia cada dos o tres minutos entre ellas y duran de 30 a 45 segundos y como resultados producen modificaciones del cuelo uterino.

Los tres factores que contribuyen a que las contracciones modifiquen el cuello son:

• .la presión hidrostática de la bolsa de las aguas: que al introducirse en el orificio cervical interno comienzan la dilatación y expulsa el tapón endocervical.

• La tracción: que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo.

• Y la dilatación activa: por la disposición en espiral por las fibras musculares del útero.

La dilatación cervical en las primíparas horas comienza por el orificio cervical interno mientras el externo ofrece una mayor resistencia primero deberá borrarse y luego dilatar.

En las multíparas dilata y borra al mismo tiempo.

El periodo de dilatación consta de dos fases: la fase latente y la fase activa.

EN EL PERIODO EXPULSIVO: las variaciones pueden deberse no tan solo a los diámetros feto pélvicos sino también a la resistencia de los tejidos blandos maternos, a las características de las contracciones así como a la eficiencia del esfuerzo materno en el pujo que es producido por la presión de la presentación sobre la ampolla rectal durante este periodo a la contracción uterina se suma la acción a la prensa abdominal mediante el pujo y al aumentar la presión intra abdominal se trasmite al contenido uterino y ayuda al descenso del feto, la cabeza fetal se amolda al canal del parto y pueden aparecer edemas en el cuero cabelludo denominado bolsa serosanguinea o caput sucedáneo.

EN EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO: se expulsa la placenta con sus anejos ovulares el resto del cordón umbilical y las membranas ovulares, en estos momentos la mujer puede presentar escalofríos y temblores, el útero reduce de tamaño y su fondo se puede palpar a nivel del ombligo las contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al desprendimiento natural de la placenta, el útero contraído se apoya en la placenta y se eleva hacia el lado derecho.

ATENCION AL TRABAJO DE PARTO: la atención del trabajo de parto y del parto a sido una preocupación del medico al tratar de disminuir los riesgos de la parturienta y lograr un recién nacido vivo y sano.

La fase latente va desde el inicio de las contracciones efectivas hasta la dilatación cervical de 2,5cm, se clasifica según riesgo al parto se le hace una evaluación integral a la gestante y pruebas de bienestar al feto. Si en 20 horas en las nulíparas o 14 en las multíparas no se ha iniciado la fase activa del parto deberá reevaluarse.

Durante la atención en este periodo deberán tomarse los signos vitales, la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina según riesgo materno fetal.

Fase activa de la labor de parto: en esta fase la parturienta se trasladara a la sala de prepartos donde se establecerá riesgo y pronóstico se auscultara el foco fetal y se controlara la dinámica uterina cada 30 minutos y el examen obstétrico bimanual se realizara cada 3 horas previa sepsia y antisepsia de la región vulvovaginal.

En el primer tacto vaginal se debe determinar:

• Accesibilidad o no del promontorio.

• Características del sacro.

• Características de las espinas ciáticas.

• Angulo subpúbico.

• Y espacio interisquiático.

Cuando la dilatación se a completado y la cabeza llega al plano perineal la parturienta experimenta deseos de pujar en cada contracción y se abomba el perineo por lo que sabemos que la paciente esta en periodo expulsivo. Se colocara a la paciente en posición ginecológica, el foco fetal se auscultara cada 5 minutos, las contracciones serán hasta de 5 en 10 minutos. Cuando la cabeza fetal va ha desprenderse debe controlarse su salida hasta que lo haga lentamente para defender el perineo con ambas manos y evitar desgarros del perine. Una vez expulsada la cabeza se aspiran las flemas al recién nacido luego de la expulsión total del feto se pinzara el cordón umbilical y se seccionara y comenzara el periodo de alumbramiento.

Los signos clínicos del desprendimiento placentario son:

Elevación del útero por encima del ombligo y desviación a la derecha.

Signo de Kustner consiste en el ascenso del cordón umbilical al colocar nuestra mano por encima de la sínfisis del pubis y rechazar el útero hacia arriba esto ocurre cuando no esta desprendida la placenta de lo contrario descenderá.

Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón al nivel de la vulva una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas para lo cual se le imprimen movimientos de torsión a la placenta (maniobra de Dublín), después de extraída la placenta se procede a la revisión si están completos los cotiledones y las membranas ovulares. Se deberá revisar el canal blando del parto y suturar si hubiese algún desgarro.

MECANISMOS DE ALUMBRAMIENTO: hay dos

• Cuando el hematoma se produce detrás de la placenta es central y sale primero la cara fetal de la placenta recibe el nombre de Schultze o de Baudelocque.

• Si la placenta se desprende mostrándonos la cara materna se observara la salida de sangre al exterior con anterioridad y a este se le denomina desprendimiento a lo Duncan.

El sangramiento que ocurre en un parto normal es de aproximadamente 500ml y la hemostasia se produce por el estrechamiento de las fibras musculares que comprimen los vasos venosos a lo que se denomina ligaduras vivientes de Pinard.

LA EPISIOTOMIA: es una operación ampliadora que se realiza durante la expulsión del feto mediante la sección quirúrgica de la región vulvar, torso interior de la vagina y tejidos perineales con el objetivo de facilitar la expulsión fetal y facilitar la integridad del suelo pelviano.

Sus indicaciones son:

• Para evitar desgarros vagino-vulvo-perineales.

• Para evitar trauma obstétrico y acelerar el periodo expulsivo.

• Para aplicaciones instrumentales sobre el polo cefálico.

• Y para evitar el prolapso genital.

De acuerdo con la orientación de la sección o el corte la episiotomía puede ser:

• Lateral.

• Medio lateral u oblicua.

• Y media.

PUERPERIO NORMAL: es el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso al estado normal pregravidico del organismo femenino.

El puerperio se divide en:

• Puerperio inmediato que esta dado en las primeras 24 horas.

• Puerperio mediato que esta dado desde 1 hasta los 10 días.

• Puerperio tardío desde el onceno hasta los 42 días posteriores al parto.

CAMBIOS LOCALES DEL PUERPERIO:

• En cuanto a los cambios locales después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a dos traveses de dedo por encima del ombligo y con consistencia firme.

• Al próximo día esta a dos traveses de dedo por debajo del ombligo.

• Al segundo día desciende dos traveses de dedo y de allí en adelante un través de dedo diario.

• 10 a 12 días después del parto estará por debajo de la sínfisis del pubis.

• El segmento inferior desaparece hacia el tercer día y hacia el 4to día se forma la barrera leucocitaria en la zona de la herida placentaria que impide el paso de gérmenes.

• En el décimo día comienza la proliferación del endometrio y hacia el día 25 ya esta totalmente revestida la cavidad uterina.

• Después del parto el cuello uterino esta descendido edematoso y permeable a dos o tres dedos.

• A los tres días se encuentra reconstituido y permeable a los loquios.

• Y al décimo día esta cerrado y con un aspecto normal.

CAMBIOS GENERALES DURANTE EL PUERPERIO: estos son

• El pulso se hace bradicárdico después del parto de 60 a 70L/m.

• En la temperatura se produce elevación de forma fisiológica hasta un grado centígrado después del parto y hasta pasadas 96 horas.

• 4to día en la sangre se produce una disminución de la citemia originada por la perdida de sangre en este periodo el peso materno se reduce en aproximadamente 8Kg.

• Con respecto a los cambios endocrinos durante la lactancia se produce amenorrea.

• En el equilibrio hidromineral se presentan cambios en el equilibrio acido básico tendencia a la acidosis y cetosis en ayuna.

CAMBIOS EN LA MAMA: por el influjo de las hormonas se estimula la maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia se pueden describir tres fases de la lactancia:

• Lactogénesis: es la etapa de producción e inicio de la secreción Láctea.

• Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secreción Láctea.

• Eyección Láctea: la succión del pezón libera oxitocina lo cual produce su contracción y participa en la eyaculación y expulsión de la leche.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PUERPERIO:

• En el puerperio inmediato se deberá revisar el sangrado es sangre roja, rutilante en ocasiones con coágulos y que no sea abundante valorando las compresas que use.

• Comprobar la consistencia y la contractilidad uterina.

• Los signos vitales cada una hora durante las primeras 4 horas.

• Revisar si hubo suturas perineales y sino existen hematomas o sangrado.

• Vigilar la diuresis y aportar dieta con abundantes líquidos.

• Iniciar la lactancia materna desde la mesa de partos.

• Movilización precoz de la paciente.

EL SEGUIMIENTO DEL PUERPERIO MEDIATO Y TARDÍO Y LAS TÉCNICAS DE LA LACTANCIA MATERNA.

INFECCIÓN PUERPERAL: es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales durante o después del parto y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas.

La endometritis es la forma clínica más común de infección post parto entre los factores predisponentes se encuentran:

Los relacionados con el riesgo general de infección como:

• La anemia

• La deficiente atención prenatal.

• El bajo nivel socio económico.

• Y las infecciones vaginales entre otras.

Las relacionadas con el parto como son:

• El trabajo de parto prolongado.

• La rotura prematura de membranas.

• La corioamnionitis.

• Las manipulaciones vaginales excesivas.

• Y la monitorización interna.

Y en las relacionadas con la intervención obstétrica: se encuentran

• La operación cesaría.

• La extracción manual de la placenta.

• Las instrumentaciones.

• La episiotomía.

• Y los desgarros vagino-vulvo-perineales.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN PUERPERAL: el diagnostico se hará por el cuadro clínico, los complementarios y los medios auxiliares de diagnostico.

La principal sintomatología esta dado por toma del estado general, escalofríos, fiebre, taquisfigmia, hipotensión arterial, subinvolución uterina, loquios fétidos, dolor y engrosamiento de los parametrios.

En los exámenes de laboratorio encontraremos: leucocitosis, eritro acelerada, anemia en ocasiones. Y el ecosonograma apoya el diagnostico de endometritis y el de otras afecciones de los genitales internos y ayuda a decidir conductas.

La infección puede ser generalizada, localizada a los genitales o linfáticos.

LA PROFILAXIS: estará basada en tres pilares fundamentales:

El primero será medidas generales como una buena atención prenatal, tratamiento de la anemia, tratamiento de las infecciones, evitar la constipación, evitar las maniobras invasivas y deambulación precoz entre otras.

En segundo lugar las relacionadas con el parto como son el cuidado en las medidas de asepsia y antisepsia, evitar la monitorización interna y las manipulaciones intracervicales.

En el tercer grupo se menciona la técnica correcta de la cesaría, reponer las perdidas hemáticas, respetar las indicaciones de la episiotomía y uso de antimicrobianos en los puerperios de riesgo y patológicos, respetar la técnica del alumbramiento y cuidar que no queden restos de membranas o cotiledones, el manejo será erradicar el foco séptico según la causa y el uso de antimicrobianos de amplio espectro.

TROMBOFLEBITIS: es la formación de un trombo como consecuencia de la inflamación de la pared de una vena se caracteriza por un coágulo que esta adherido completamente a la pared de una vena obstruida e inflamada no hay mucho riesgo de embolia pero puede dejar importantes secuelas, puede ocurrir en venas superficiales y/o profundas sobre todo de miembros inferiores y el cuadro clínico es: dolor, rubor, calor y enrojecimiento. También pueden existir trombosis de la vena ovárica que se caracteriza por fiebre, taquicardia, dolor pélvico y sensación de masa.

FLEBOTROMBOSIS: es la formación de un trombo como consecuencia de alteraciones en la constitución de la sangre sin inflamación de la pared de una vena tanto en la tromboflebitis como en la flebotrombosis el principal fenómeno que desencadena el cuadro clínico es la formación del trombo.

Se caracteriza por un coagulo poco adherente se encuentra flotando por la vena y no obstruye completamente el flujo sanguíneo hay un riesgo alto de que se produzca un trombo embolismo sobre todo `pulmonar.

EMBOLIAS: un embolo ocurre cuando un objeto extraño es capaz de viajar por el torrente sanguíneo de una parte del cuerpo a otra pudiendo provocar oclusión o bloqueo de un vaso sanguíneo de menor diámetro que el embolo pueden ser sólidos, líquidos o gaseosos.

Se clasifican en embolismo graso, aéreo, séptico, tisular, cuerpo extraño y de líquido amniótico, este último por su importancia lo estudiaremos en capítulos posteriores. La diferencia entre trombo y embolo es que el trombo se adhiere a la pared del vaso y el embolo tiene libertad de movimiento, la importancia radica en su diagnostico y tratamiento precoz porque siempre que ocurre es un cuadro grave de letalidad elevada.